강원특별자치도강릉의료원

신청자 구분

구비서류

환자본인

□ 만14세 이상

□ 환자 본인의 신분증

□ 만14세 미만

(법정대리인)

□ 신청자 신분증

□ 친족관계 증명서(가족관계증명서, 주민등록등본 등)

환자친족

(배우자, 직계존.비속, 배우자의 직계존속)

□ 만14세 이상

□ 환자 본인의 신분증 사본

□ 신청자의 신분증

□ 환자 자필서명한 동의서

□ 친족관계증명서

□ 만14세 미만

(법정대리인만 가능)

□ 신청자 신분증 사본

□ 친족관계 증명서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)

환자대리인

(형제, 자매, 보험회사 등)

□ 만14세 이상

□ 환자본인의 신분증 사본

□ 신청자의 신분증

□ 환자자필 서명한 동의서

□ 환자자필 서명한 위임장

□ 만14세 미만

□ 환자의 법정대리인 신분증 사본

□ 신청자의 신분증

□ 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서

□ 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장

□ 환자의 법정대리임을 확인 할 수 있는 서류

환자구분

구비서류

군인, 구치소 및 교도소에 수감 중인 환자

□ 신청자 신분증

□ 친족관계 증명서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)

□ 환자자필 서명한 동의서

□ 환자본인의 신분증 사본

※ 동의서 및 환자신분증 사본은 팩스나 스캔한 파일을 출력한 형태로 제출 가능

환자가 사망한 경우

□ 신청자 신분증 사본

□ 친족관계 증명 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)

□ 사망사실 확인서류 (제적등본, 사망진단서 등)

※단, 원내사망 및 사망사살이 기재된 가족관계증명서 제출시 사망사살 확인서류 제외

환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우

□ 신청자 신분증

□ 친족관계 증명서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)

□ 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 (원내진단일 경우 제외)

환자가

행방불명인 경우

□ 신청자 신분증

□ 친족관계 증명서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)

□ 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

환자가

의사무능력자인 경우

□ 신청자 신분증

□ 친족관계 증명서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)

□ 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

환자구분

구비서류

군인, 구치소 및 교도소에 수감 중인 환자

□ 신청자 신분증

□ 친족이 없음을 증명하는 서류

□ 환자자필 서명한 동의서

□ 환자본인의 신분증 사본

□ 환자와의 관계를 증명하는 서류

※ 동의서 및 환자신분증 사본은 팩스나 스캔한 파일을 출력한 형태로 제출 가능

환자가 사망한 경우

□ 신청자 신분증

□ 사망사실 확인서류 (제적등본, 사망진단서 등)

□ 친족이 없음을 증명하는 서류

□ 환자와의 관계를 증명하는 서류

※ 원내사망 및 사망사실이 기재된 가족관계증명서 제출 시 사망사실 확인서류 제외

환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우

□ 신청자 신분증

□ 친족이 없음을 증명하는 서류

□ 환자와의 관계를 증명하는 서류

□ 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 (원내진단일 경우 제외)

환자가

행방불명인 경우

□ 신청자 신분증

□ 친족이 없음을 증명하는 서류

□ 환자와의 관계를 증명하는 서류

□ 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

환자가

의사무능력자인 경우

□ 신천자의 신분증

□ 친족이 없음을 증명하는 서류

□ 환자와의 관계를 증명하는 서류

□ 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서